Субарахноидальное кровоизлияние в мозг

Субарахноидальное кровоизлияние САК — это один из вариантов геморрагического инсульта, представляющий собой кровоизлияние в подпаутинное пространство. Частота случаев САК составляет от 10 до 12 на [3]. По данным других авторов, частота его несколько ниже и составляет примерно 6 на населения в год.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Субарахноидальное кровоизлияние САК — это один из вариантов геморрагического инсульта, представляющий собой кровоизлияние в подпаутинное пространство. Частота случаев САК составляет от 10 до 12 на [3]. По данным других авторов, частота его несколько ниже и составляет примерно 6 на населения в год.

Возможно, это связано с большим использованием в диагностике КТ, что позволило исключить из этой группы другие геморрагические состояния [41].

В России САК ежегодно регистрируют не менее чем у 18 тыс человек. САК представляется собой достаточно серьёзное заболевание в связи с возможностью развития тяжёлой инвалидизации пациента или летального исхода. САК может быть первым проявлением внутричерепной опухоли, осложнением системных заболеваний, таких как лейкоз и другие заболевания крови, ангиопатии.

К ещё более редким причинам можно отнести васкулопатии, например, узелковый периартериит, болезнь мойа-мойа, амилоидную ангиопатию и др. Для клинической картины субарахноидального кровоизлияния характерно наличие выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики. Наиболее серьёзными осложнениями первичного или повторного кровотечения являются формирование интракраниальной гематомы, развитие острой гидроцефалии и церебральной ишемии.

После развития кровотечения активно включаются защитные механизмы, направленные на его остановку, в виде формирования тромбоцитарного тромба и вазоспазма [3]. В то же время у части больных развиваются отсроченные вазоспастические реакции, которые приводят к формированию стойких неврологических нарушений. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту [13].

Патофизиология его возникновения до конца не ясна. Считается, что вазоспазм обусловлен миогенной реакцией на разрыв сосуда или раздражающим действием крови, излившейся в субарахноидальное пространство. Отмечаются биохимические нарушения в эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках. Кровь в субарахноидальном пространстве является своеобразным триггером этих нарушений. Кроме того, страдает церебральная перфузия вследствие гиповолемии и расстройства церебральной ауторегуляции, что особенно значимо проявляется в первые 6 дней после кровоизлияния [27, 29].

Тяжёлый вазоспазм также приводит к снижению чувствительности церебральных сосудов к CO2 [18]. Комбинация этих процессов приводит к уменьшению мозгового кровотока, тем самым вызывая развитие ишемии. По мере развития вазоспазма к простой вазоконстрикторной реакции мышечного слоя артерий и артериол присоединяются морфологические изменения сосудистой стенки, которые в большой степени провоцируются поступлением кальция внутриклеточно [2].

Отмечаются отёк и десквамация эндотелия, сокращение гладкомышечных клеток с последующим их некрозом и склерозом, разрушение эластических волокон наружной и внутренней эластических мембран, разрушение коллагеновых волокон адвентиции.

Инфаркт мозга после субарахноидального кровоизлияния — одна из основных причин смерти и стойкой инвалидности. Среди факторов, определяющих исход заболевания, отсроченная ишемия в результате вазоспазма занимает первое место [36]. Ишемические нарушения возникают, как правило, в бассейне артерии, разрыв стенки которой обусловил кровоизлияние. Сосудистый спазм и ишемия мозга развиваются исключительно при разрывах аневризм и не наблюдаются при разрывах артериовенозных мальформаций и САК иной этиологии [1].

Интересно, что вазоспазм развивается почти исключительно после артериального кровотечения и не наблюдается при венозном. Риск развития ишемии мозга определяется в большой степени уровнем исходного мозгового кровотока. При низком мозговом кровотоке менее 30 мл на г ткани в 1 мин сразу после кровоизлияния прогноз особенно неблагоприятный [3].

Отсроченная ишемия может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. Лечение субарахноидального кровоизлияния может быть только консервативным или комбинированным консервативным и оперативным. В большинстве случаев показано нейрохирургическое вмешательство. В случае выявления артериальной аневризмы при ангиографии, возможны два пути предотвращения повторного кровотечения: клипирование или эндоваскулярная окклюзия.

Важно, что операция должна быть выполнена в максимально ранние сроки до развития ишемии мозга. Преимущество оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния было продемонстрировано при обследовании 3 больного с разорвавшимися аневризмами [24].

Оперативные вмешательства, направленные на окклюзию аневризмы, эффективно предотвращают развитие повторного кровоизлияния [41, 42]. Если операция по каким-то причинам невозможна, проводят только консервативное лечение, направленное на стабилизацию состояния пациента, предупреждение развития осложнений и рецидива САК.

Очень важным направлением терапии являются мероприятия по предотвращению развития вазоспазма, и, соответственно, развития ишемических повреждений [4, 30]. К основным способам профилактики развития вазоспазма относится так называемая 3Н-терапия, включающая гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию hypertension, hemodilution, hypervolemia. Её использование позволяет почти в половину снизить число случаев отсроченной ишемии [14].

Гиперволемия и гемодилюция достигаются внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов. Один из основных подходов к лечению вазоспазма — это использование вазодилататоров, в частности, блокаторов кальциевых каналов. Нимотоп нимодипин, производное дигидропиридина является блокатором потенциал-зависимых кальциевых каналов. Препарат избирательно взаимодействует с кальциевыми каналами L-типа и блокирует трансмембранное поступление ионов кальция. Это приводит к снижению внутриклеточной концентрации кальция.

Благодаря тому, что нимотоп снижает внутриклеточное содержание кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, он оказывает вазодилатирующий эффект. Особенностью препарата является преимущественное влияние на кровоснабжение головного мозга при минимальном воздействии на другие артерии [5].

Нимотоп предотвращает или купирует спазмы сосудов головного мозга, вызываемые различными сосудосуживающими биологически активными веществами серотонином, простагландинами, гистамином , обладает нейро- и психотропной активностью.

Под влиянием препарата в большей степени увеличивается перфузия в ранее поражённых участках головного мозга с недостаточным кровоснабжением по сравнению со здоровыми участками. Были получены доказательства положительного влияния препарата на отдалённый исход через 3 месяца после САК [17].

Нимотоп рекомендуется назначать профилактически, до развития вазоспазма. Ограничением к назначению препарата является значительное повышение внутричерепного давления и выраженный отёк мозга, так как устранение вазоспазма и увеличение притока крови в головном мозге могут ухудшить ситуацию. Осторожность при применении антагонистов кальция необходимо соблюдать в связи с возможностью развития подпороговой артериальной гипотензии [18].

С профилактической целью терапию нимотопом следует начинать не позже чем через 4 дня после кровоизлияния и продолжать в течение всего периода максимального риска развития вазоспазма, то есть до го дня после субарахноидального кровоизлияния.

Эффективность использования нимотопа была подтверждена многочисленными исследованиями [7, 33, 35]. Было показано, что нимотоп оказывает заметный эффект на й день после САК. Применение лекарственной формы нимотопа в виде таблеток через 96 часов от начала заболевания позволило предупредить развитие или уменьшить тяжесть ишемического неврологического дефицита, обусловленного артериальным спазмом [6]. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании оценивалась эффективность применения пероральной формы нимотопа в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня у пациентов группа плацебо — больных и группа нимотопа — с субарахноидальным кровоизлиянием.

Лечение начиналось не позднее, чем через 96 часов после начала кровоизлияния. Общий период наблюдения составил 3 месяца. Эффективность применения нимотопа была подтверждена данными транскраниальной допплерографии [43]. Хотя большинство рандомизированных исследований анализировали эффект перорального использования нимотопа, альтернативным способом его введения является внутривенный. Исследование внутривенного введения нимотопа больным с САК, оперированных в разные сроки от начала заболевания, показало достоверное снижение случаев смерти, вызванной отсроченной ишемией, и достоверное снижение числа церебральных инфарктов по КТ, особенно у больных без ассоциированных внутримозговых геморрагий [31].

Аналогичные результаты были получены в исследованиях P. Rousseaux и соавт. Gilsbach и соавт. В то же время достоверной разницы между пероральным и внутривенным введением препарата выявлено не было [28]. Кохрановский анализ 16 исследований, включавших 3 пациента и проводивших сравнение антагонистов кальция с плацебо, показал, что использование антагонистов кальция достоверно снижает относительный риск плохого восстановления.

Особенно это ярко прослеживается при приёме пероральной формы нимотопа. При внутривенном введении нимотопа полученные результаты не были столь значимы. Авторы считают, что на сегодняшний день нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимотопа [13].

Нимотоп продемонстрировал положительный эффект у всех групп больных, независимо от тяжести. Однако метарегрессионный анализ показал, что эффект применения нимотопа положительно коррелирует с тяжестью САК [8]. Кроме того, назначение нимотопа также целесообразно с фармакоэкономической точки зрения, при оценке соотношения стоимость — эффективность [26].

Нимотоп оказывает значимое нейропротективное действие, которое осуществляется благодаря ослаблению проявлений феномена эксайтотоксичности, возникающего в результате активации глутаматных рецепторов, снижению активации перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, уменьшению нейротоксического действия лактата. На фоне введения нимотопа также происходит значительная стабилизация мембран митохондрий и улучшение митохондриального дыхания [21].

Относительно недавно было проведено исследование, показавшее возможное положительное влияние препарата на процессы эпилептогенеза [40]. На фоне применения нимотопа возможно развитие незначительной гипотензии. Эти результаты показывают, что использование нимотопа позволяет значительно снизить прогностически неблагоприятное влияние артериальной гипертензии у больных с субарахноидальным кровоизлиянием [10].

Однако не во всех случаях удаётся предотвратить развитие церебрального вазоспазма. При отсутствии регресса симптомов отсроченной ишемии на фоне проводимой терапии вазодилататорами, возможно применение ангиографии для уточнения локализации вазоспазма и использование эндоваскулярной стратегии, такой как баллонная ангиопластика или непосредственное введение вазодилататора в артерию [9, 12, 25].

Баллонная ангиопластика является, безусловно, эффективным способом терапии, однако она ограничена возможностью использования только в проксимальном сегменте сосуда и имеет относительно высокий риск её выполнения [16].

Было показано, что интраартериальное введение нимодипина эффективно у ряда пациентов, что подтверждается редукцией вазоспазма на ангиографии и увеличением церебральной перфузии, по данным перфузионного КТ, через 24 часа.

Введение данного препарата более эффективно, чем других вазодилататоров, например, папаверина [19]. Целесообразность подобного введения препарата была подтверждена в ряде исследований [9, 32]. По данным C. Hui, K. Относительно недавно в тяжёлых случаях стали предприниматься исследования возможности интравентрикулярного введения нимотопа, и на первом этапе была показана возможность и безопасность подобного применения препарата, поскольку никаких серьёзных побочных эффектов получено не было [20].

Таким образом, препарат нимотоп, обладающий выраженным вазодилатирующим и нейротекторным действием, является эффективным средством терапии вазоспазма у больных с САК, имеющим широкие перспективы применения.

Литература 1. Крылов В. Румянцева С. Тул Д. Сосудистые заболевания головного мозга. Руководство для врачей. Перевод с англ. Гусева Е. Adams H. Allen G.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

Самая частая причина спонтанного кровотечения — разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ ликвора. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре.

Клиника, диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние САК - разрыв кровеносных сосудов с поступлением крови в ликворные пространства под паутинной оболочкой головного мозга. Частота развития САК в различных странах Мира составляет от 9 до 20 случаев в год на населения. Наиболее часто случаи САК фиксируются в Финляндии случаев в год на населения и в Японии 22,7 случаев в год на населения. Мешотчатые аневризмы обычно формируются на сосудах Виллизиева круга, принадлежащих к каротидному бассейну. Реже выявляются аневризмы глазной артерии, передней артерии сосудистого сплетения, передней мозговой артерии, околомозолистой артерии, верхней мозжечковой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, задней нижней мозжечковой артерии, задней мозговой артерии и кавернозной части внутренней сонной артерии.

Субарахноидальное кровоизлияние

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы , или в результате черепно-мозговой травмы. Характерно психомоторное возбуждение [2]. Диагноз обычно подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях, люмбальной пункцией. Лечение субарахноидального кровоизлияния из аневризмы хирургическое, возможно применение методов интервенционной радиологии и терапевтические пособия, направленные на предотвращение рецидива кровоизлияния и снижение риска его осложнений [2]. Частота спонтанного субарахноидального кровоизлияния в популяции составляет 8—12 на тысяч человек в год [3]. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние является наиболее частым видом внутричерепных кровоизлияний. Возраст пострадавших не является определяющим фактором, однако частота субарахноидальных кровоизлияний у пожилых людей увеличивается [12] [13] [14]. Алкогольная интоксикация также способствует увеличения риска травматических субарахноидальных кровоизлияний [14] [15] [16]. Чаще всего они формируются в местах отхождения артериальных сосудов, то есть в местах наибольшей турбулентности крови. Чаще наблюдается разрыв мелких аневризм, вместе с тем, более высокий риск разрыва имеют крупные аневризмы, которые встречаются реже [2].

Субарахноидальное кровоизлияние развивается у людей из тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст лет.

Головная боль (цефалгия)

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Насколько опасно и как лечится кровоизлияние в мозг?

Комментариев: 4

  1. ruslansokcq:

    Татьяна, как это нет? Они заканчивают медицинские учебные заведения.

  2. kvant_msk:

    Ну если честно, то да – про эффект сказано только то, что он, собственно есть, но как это работает и что делать – ничегошеньки. Хотя что там париться, нужно всего лишь рефлексировать и быть честным с собой.

  3. Герберт:

    Да…. Женщины любят один тип мужчин, но замуж предпочитают выходит совершенно за другой…

  4. loveshishkova305:

    Это густая паста. При нанесении никакого дискомфорта нет. Мажу его на трещину, свержу провожу влажным пальцем и образовывается пленка.