Клинические рекомендации по хроническому панкреатиту 2017

Одним из частых осложнений ХП является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хронический панкреатит

Жалобы и анамнез 2. Физикальное обследование 2. Лабораторная диагностика. Инструментальная диагностика 2. Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Хронический панкреатит у взрослых" могут только зарегистрированные пользователи. Аутоиммунный - склерозирующий панкреатит с обильной перидуктальной лимфоплазматической инфильтрацией, облитерирующим флебитом, вихревидным фиброзом.

По морфологическим признакам : Интерстиционально-отечный; Паренхиматозный; Фиброзно-склеротический; Гиперпластический; Кистозный.

По характеру клинического течения : Редко-рецидивирующий; Часто-рецидивирующий; С постоянно присутствующей симптоматикой ХП. Наиболее типичные проявления ХП — боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ , но может манифестировать осложнениями. Стадийность базируется на модели токсического ХП, стадии прослеживаются не во всех случаях, течение аутоиммунного ХП - по иным законам.

Редко - повышение уровня ферментов в крови или моче, увеличение - в пользу формирования псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови - макроамилаземия или внепанкреатические источники гиперамилаземии. Ограниченное применение зондовых методов определения объема панкреатического сока, концентрации в нем ферментов и бикарбонатов из-за отсутствия отличий с недостаточностью функции ПЖ без ХП.

ЭУЗИ со стимуляцией секретином ограничено из-за отсутствия зарегистрированного секретина. Непрямые ФППЖ малочувствительны и выявляют поздние стадии внешнесекреторной недостаточности. Определение содержания жира в кале — низкая чувствительность , необходим 3-кратный анализ с учётом рациона питания.

Дыхательный тест - отсутствие разрешенного к применению 13С-смешанных триглицеридов. Определение концентрации гликозилированного гемоглобина HBA1с , уровня глюкозы крови натощак или проведение нагрузочной пробы с глюкозой. Базируется на расчете ИМТ, констатации факта потери веса и ее выраженности, наличия косвенных признаков трофологической недостаточности: анемии, трофических расстройств кожи, квашиоркора и т.

Маркеры нарушения нутритивного статуса - самостоятельное показание для назначения заместительной терапии пищеварительными ферментами, нутритивной поддержки, контроля эффективности терапии. Однократная оценка минеральной плотности костной ткани рентгеновской денситометрией, так как остеопороз - доказанное осложнение ХП с панкреатогенной мальабсорбцией. Обзорная рентгенография брюшной полости выявит только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Кальциноз ПЖ чаще всего встречается при раке, алкогольном, наследственном ХП и редко — при идиопатическом панкреатите.

Ультразвуковая эхография - метод первичного скрининга при абдоминальной боли. При определенном ХП на первом этапе осуществляется попытка этиотропного воздействия: АИП — кортикостероиды, обструкция - хирургическая или эндоскопическая декомпрессия и т. При экзокринной недостаточности ПЖ для планирования длительность заместительной ферментной терапии определяется её вид — первичная со снижением эластазы-1 или вторичная с нормальным уровнем эластазы При вторичной панкреатической недостаточности длительность курса ММСП или микротаблеток панкреатина определяется купированием симптоматики, результатами поиска и элиминации вторичных причин.

Диагноз ХП ставится на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. Для верификации диагноза может потребоваться один или все методы, включая динамические исследования через месяцев при недостаточном соответствии признаков диагнозу ХП.

Эластазный тест - для диагностики ХП при неопределенных результатах визуализации, когда косвенный признак ХП - экзокринная панкреатическая недостаточность. Для диагностики эндокринной недостаточности рекомендуется определение концентрации гликозилированного гемоглобина HBA1C. Пациентам с ХП рекомендовано оценивать состояние нутритивного статуса с использованием клинических и биохимических методов: общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина.

Детально оценить пищевой статус позволяют биохимические маркеры трофологической недостаточности: концентрация ретинолсвязывающего белка, витамина B12, фолиевой кислоты, трансферрина, магния, цинка. Полный отказ от алкоголя способен уменьшить абдоминальную боль, повысить эффективность анальгезии. Начальная терапия - полноценное питание с ограничением раздражающих и экстрактивных компонентов, отказ от курения и алкоголя.

Не доказана эффективность таблеток панкреатина в энтеросолюбильной оболочке, зарегистрированных в РФ. КИ не нашли преимуществ в купировании панкреатической боли микротаблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

При использовании ферментных препаратов без защитной оболочки необходимо одновременно подавлять кислотную продукцию H2-блокатором или ИПП, вероятно влияющих на выраженность боли и повышающих эффективность панкреатина. Для купирования панкреатической боли целесообразно назначение только высоких доз микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в комбинации с антисекреторными препаратами. Минимикросферы панкреатина имеют преимущество над таблетками с энтеросолюбильной оболочкой.

Рандомизированные КИ показали достоверный анальгетический эффект при приёме 1 и 50 недель минимикросфер панкреатина в суточной дозе более тыс. Использование минимикросфер и микротаблеток имеет фармакоэкономические преимущества перед таблетированным энтеросолюбильным панкреатином. При доминирующей боли в животе ферментная терапия рекомендуется при отсутствии дилатации протоков или при минимальных изменениях паренхимы ПЖ. Из-за высокой стоимости и частых побочных явлений не рекомендуется лечение хронической боли октреотидом , достоверно угнетающим секрецию ПЖ.

Для профилактики приступов боли при ХП целесообразно дополнительное назначение антиоксидантов : селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или эффективности опиатных анальгетиков показана консультация хирурга и эндоскописта. Адекватное и своевременное лечение снижает частоту серьезных осложнений и смертности на фоне нарушения питания.

Цель заместительной терапии - обеспечение переваривания и усвоения нормального количества основных пищевых веществ и микроэлементов. Не менее эффективны для контроля эффективности: ИМТ и показатели трофологического статуса уровень ретинолсвязывающего белка, витамина B12, трансферрина, магния, цинка, абсолютное число лимфоцитов в отсутствие других причин для лимфоцитопении. У большинства пациентов с ХП в среднем 40—50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 20 тыс. МЕ на промежуточный прием пищи приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинолсвязывающего белка и преальбумина.

Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. Для лечения мальабсорбции рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в микротаблетках и минимикросферах , покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Минимальная начальная доза 25—40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10—25 тыс.

МЕ липазы — на промежуточный прием пищи. В различных препаратах панкреатина содержание липазы, протеазы и амилазы различается. Начальная эффективность лечения определяется по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов, сомнительные результаты подлежат лабораторной и инструментальной проверке.

Нормализация стула не может быть критерием эффективности, так как происходит на дозах, недостаточных для нормализации переваривания жира. При сохранении симптомов на максимальной дозе ферментов в кишечнорастворимой оболочке рекомендуется подавлять желудочную секрецию ИПП или удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина. При доказанном ХП с нутритивной недостаточностью потеря веса, гипотрофия мышц, остеопороз, гиповитаминоз заместительную ферментную терапию можно проводить без верификации стеатореи.

При панкреатогенном сахарном диабете диета аналогична таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. При инсулинотерапии целевой уровень глюкозы соответствует таковому при СД 1 типа, за исключением небольшого увеличения при эпизодах тяжелой гипогликемии. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства малоэффективны, требуется назначение инсулина.

При осложненном течении и в отдельных случаях с не купируемой болью показано проведение эндоскопического или хирургического лечения. При неосложненном течении инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ стриктуры, конкременты , воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза. Вмешательство требуется при отсутствии адекватного купирования боли в течение 3 месяцев последовательного применения консервативных методов, при существенном снижении качества жизни и нарушении трудоспособности.

Обструкция общего желчного протока — гепатоеюностомия , эндоскопическая установка стента при рецидивирующей желтухе или клинике холангита.

Сравнения в РКИ эффективности хирургического и эндоскопического дренирования желчных путей при ХП не проводилось. Не определена оптимальная тактика при симптомной стриктуре желчных путей и желтухе более одного месяца, выполняются различные операции от создания обходного желчного анастомоза до панкреатодуоденэктомии. При ХП с внутрипротоковыми камнями рекомендуется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в сочетании с эндоскопическим лечением. Для улучшения дренажа ГПП нередко требуются комбинированные процедуры: сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента.

Эндоскопическое дренирование - метод выбора при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или отказе от него, как предварительный этап и прогноз эффективности планируемого хирургического лечения.

При частых приступах боли сфинктеротомия улучшает отток секрета ПЖ, но анальгетическая эффективности её у больных без дилатации протока и обструкции не определена. Эндоскопическое лечение как временная мера при холестазе, желтухе или холангите у пациентов с ХП, что обусловлено частыми осложнениями — окклюзией, миграцией стентов, нагноительными и септическими состояниями.

Эндоскопическое лечение показано при симптомных псевдокистах ПЖ и осложненных негеморрагических псевдокистах. При сохранной экзокринной функции ПЖ после обострения ХП в течение 3—6 мес. Экзокринная панкреатическая недостаточность требует пожизненной заместительной ферментной терапии, часто с ИПП для повышения эффективности. При симптомной желчнокаменной болезни, атаках хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита профилактика последующих приступов панкреатита - холецистэктомия.

Более значимые провокаторы обострения ХП: ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи, хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола и компонентов табачного дыма. Соблюдение жесткой диеты с целью профилактики повторных атак панкреатита может способствовать нутритивной недостаточности с явлениями поливитаминодефицита, квашиоркора, анемии и др.

Ни в одной стране не нашла практического применения идея тотального диспансерного наблюдения населения для своевременного выявления патологии желчевыводящих путей, гиперлипидемии, стигматов скрытого злоупотребления алкоголем. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; при алкогольном ХП - в Постоянная или рецидивирующая желтуха с незначительным риском вторичного билиарного цирроза печени.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки может приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, но редко возникает развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии. Риск развития рака ПЖ на фоне ХП увеличивается по мере длительности анамнеза ХП, с возрастом пациента, а также при семейном анамнезе ХП и у пациентов с тропическим панкреатитом. Следствие прогрессирующего фиброза ПЖ и не контролируемой заместительной ферментной терапией панкреатической мальдигестии - синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов.

В возрасте 12 лет пациентка впервые отметила острые боли в эпигастрии, которые были расценены, как острый панкреатит, со слов, получала консервативную терапию спазмолитики , с улучшением через несколько дней.

В возрасте 17, 19 и 21 г приступы острых болей повторялись, неоднократно госпитализирована с д-зом "Острый панкреатит", получала всегда только консервативную терапию. Чаще всего панкреатит обусловлен алиментарными причинами - алкоголь и табакокурение, но "чаще" не обязательно "всегда" За последнее десятилетие радикально пересмотрены клинические подходы к лечению остеопороза, но ни один из вариантов терапии не обещает объективного эффекта, всё строится на вероятности Чистая психиатрия, замешанная на гастроэнтерологии, или наоборот, но взаимосвязано и также непроходяще, волнообразно и рецидивно, но есть надежда Как же хочется похудеть!

Диета - обязательно, только без исключения каких-либо продуктов, лучше и вовсе без списка продуктов, потому что соблюдать её нужно будет всю жизнь Эта головная боль - самая частая, говорят, она преследовала последнюю царицу, возможно, страдания любимой супруги помешали императору адекватно оценить положение в государстве Написание этих рекомендаций потребовало усилий пяти профессиональных ассоциаций, мы же превратили 50 страниц убористого текста в удобный для клинического использования сокращённый вариант О нас Клиентам Правила Напишите нам.

Забыли пароль?

📕 Клинические рекомендации Хронический панкреатит у взрослых (сокращённый вариант)

Keller J. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut ;54 Suppl 6 : vi DiMagno E.

Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: лечение абдоминальной боли

Жалобы и анамнез 2. Физикальное обследование 2. Лабораторная диагностика. Инструментальная диагностика 2. Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Хронический панкреатит у взрослых" могут только зарегистрированные пользователи.

Панкреатит: рекомендации NICE (2018)

Цель рекомендаций — улучшение качества жизни пациентов с панкреатитом, за счет того, что пациентам будет назначено правильное лечение, предоставлена своевременная информация и последующее наблюдение после постановки диагноза. Термины, используемые в рекомендациях. Умеренно- тяжелый острый панкреатит — характеризуется кратковременной в течение 48 часов органной недостаточностью или локальными или системными последствиями при отсутствии стойкой недостаточности поджелудочной железы см. Тяжелый острый панкреатит — характеризуется органной или мультиорганной недостаточностью, которая сохраняется более 48 часов. Основным эндокринным дефектом является недостаточная секреция инсулина как при диабете 1 типа , а не резистентность к инсулину что характерно для сахарного диабета 2 типа. Острый панкреатит Часто проявляется внезапными болями в животе. Часто присутствуют тошнота и рвота, и анамнезе может быть желчнокаменная болезнь или чрезмерное употребление алкоголя. Типичные признаки включают напряжение в эпигастральной области при осмотре, лихорадку и тахикардию.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Хронический панкреатит Национальные рекомендации РГА

Комментариев: 3

  1. iridia-71:

    Елена, Полностью с этим согласен. Жаль я такого не могу понять в силу характера и профессиональных привычек. (сами понимаете когда за 50 меняться и быть гибким сложно даже из-за физиологии. Вы как врача это понимаете……) спасибо за ответ. Удачи Вам.

  2. radda-buy:

    Хотелось бы подробней по поводу*шарлатанов,рекламирующих чудо-кремы со стволовыми клетками,чего просто не может быть в принципе…*А как же тогда патенты,зарегистрированные как раз в этой сфере?Всегда надо давать ссылку на компетентный источник!

  3. leontyev_l_g:

    Странно, что эти факты неизвестны ведущим докторам 1-го канала