Субтотальная резекция желудка по бальфуру

По данным Всемирной организации здравоохранения рак желудка, рак печени и рак толстой кишки - наиболее часто встречающиеся онкологические заболевания. Весь цикл медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями: от диагностики и лечения до проведения контрольных динамических исследований в рамках программы ОМС и восстановительного лечения с использованием специализированного оборудования.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Операция резекции и гастрэктомии

Рассматриваются особенности и результаты применения дистальной резекции желудка при кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язвах. Представлены непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка, выполненных по неотложным показаниям в сопоставлении с результатами других оперативных вмешательств. Обсуждается проблема выбора объема оперативного вмешательства при мотивированном подозрении на малигнизацию кровоточащей или перфоративной язвы желудка. Сформулирован алгоритм выбора конкретного метода операции при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях и перфоративных гастродуоденальных язвах.

Необходимость обсуждения классической проблемы абдоминальной хирургии — дистальной резекции желудка при кровоточащих или перфоративных гастродуоденальных язвах — в начале нового XXI века определяется целым рядом обстоятельств. Прежде всего — актуальностью самой проблемы осложненных гастродуоденальных язв для современной клиники неотложной хирургии. Вопреки оптимистичным прогнозам гастроэнтерологов число больных с гастродуоденальными язвами и их осложнениями имеет четкую тенденцию к росту.

При этом на фоне снижения числа плановых операций по поводу язвенной болезни одновременно в ,5 раза увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений ОГДЯК и перфоративных гастродуоденальных язв ПГДЯ.

По сводным данным литературы за период с по год число больных с ПГДЯ в России возросло в 2,7 раза. Кроме того, ликвидация только осложнений язвенной болезни с последующим медикаментозным лечением больных оказывается недостаточной и малоэффективной мерой ввиду невероятно низкого комплайенса российских пациентов.

Именно поэтому в настоящее время большинство пациентов-язвенников оказываются не на амбулаторном приеме у терапевта-гастроэнтеролога, а в отделении неотложной хирургии. Именно поэтому в последнее десятилетия хирурги вновь все настойчивее заговорили о необходимости выполнения первично радикальных оперативных вмешательств при язвенной болезни, осложненной кровотечением или перфорацией.

В основе настоящего сообщения находится анализ особенностей и результатов лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями ОГДЯК и больных с перфоративными гастродуоденальными язвами ПГДЯ в клинике общей хирургии ММА им. Сеченова в период — гг. Показания и противопоказания к дистальной резекции желудка при кровоточащих или перфоративных язвах.

Несмотря на возможности контроля острых гастродуоденальных язвенных кровотечений ОГДЯК современными средствами консервативного гемостаза, а также на выполнение при перфоративных гастродуоденальных язвах ПГДЯ в подавляющем большинстве случаев паллиативных операций в объеме ушивания перфорации, у значительного числа больных с ОГДЯК и ПГДЯ возникают показания к проведению первичных радикальных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением или и перфорацией.

При этом источником кровотечения или зоной перфорации практически всегда являлись каллезные язвы, в анамнезе неоднократно осложнявшиеся кровотечением или перфорацией, как правило, у пациентов с отсутствием комплайентности к противоязвенной терапии. Операции в объеме прошивания ушивания, иссечения язвы с ваготомией в различных ее вариантах не может считаться в полной мере радикальным вмешательством, поскольку прошивание язвы при ОГДЯК не гарантирует от рецидива геморрагии, ушивание или иссечение язвы при ПГДЯ не устраняет стеноз или деформацию пилоро-бульбарного сегмента; в отдаленные сроки после ваготомии, как правило, наблюдаются стойкие нарушение моторной функции гастродуоденального комплекса, а также восстановление нормацидного и гиперацидного состояния.

И если в плановой хирургии до сих пор признан возможным выбор того или иного метода селективной ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и по весьма ограниченным показаниям , то при язвенной болезни, осложненной кровотечением перфорацией стало правилом выполнять стволовой вариант вмешательства в сочетании с иссечением язвы или прошиванием сосуда в язве и только при язве двенадцатиперстной кишки.

Ограниченное применение в экстренной хирургии более физиологичной селективной проксимальной ваготомии, в том числе с иссечением язвы по Burge или с ушиванием ее по Hill-Barker связано с тем, что это вмешательство всегда требует достаточно высокой квалификации хирурга, а также существенных затрат времени.

Кроме того, А. Черноусов и И. Затевахин подчеркивают, что показания для выполнения СПВ должны ставиться только на основании тщательного изучения, в т. Поэтому А. Черноусов и соавт. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов операций, в т. Возможность выполнения неотложной дистальной резекции желудка при ОГДЯК и ПГДЯ лимитируется тяжестью состояния пациента, определяемой в первом случае преимущественно степенью кровопотери и компенсированностью постгеморрагических расстройств, в другом случае — преимущественно распространенностью и характером перитонита.

Ивахов, [2]. Головин, [3]. Характерными особенностями неотложных вмешательств при ОГДЯК и ПГДЯ являются с одной стороны имеющиеся объективные сложности, обусловленные наличием острого воспалительного процесса в периульцерозной зоне с выраженной перифокальной инфильтрацией, переходящей на соседние с желудком и ДПК анатомические структуры, что определяет сложность мобилизации резецируемого отдела гастродуоденального комплекса при субкардиальной язве желудка или постбульбарной язве ДПК.

С другой стороны, характерной особенностью подобных вмешательств является необходимость коррекции имеющихся морфо-функциональных нарушений, основываясь только на данных интраоперационной оценки. Выбор конкретного метода неотложной резекции желудка при осложненных гастродуоденальных язвах должен быть основан на оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия или стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Оценка состояния пилоро-бульбарного сегмента сводится к определению возможности мобилизации пилорического отдела и луковицы ДПК в условиях перибульбарного инфильтративного и рубцово-спаечного процесса и, что не менее важно, при различной локализации и возможной пенетрации дуоденальной язвы. Последние могут явиться лимитирующими факторами для наложения гастро-дуоденоанастомоза дефицит тканей задней стенки луковицы ДПК или обусловить проблематичность ушивания культи ДПК с угрозой ее несостоятельности.

При III и IV степенях сложности мобилизация для наложения гастро-дуоденоанастомоза представлялась невозможной, боле того, обработка дуоденальной культи т. Из этого следует, что при сложности мобилизации пилоро-бульбарного сегмента III — IV степени показано проведение реконструктивного этапа резекции желудка по методике Бильрот-II. При этом выбор методики реконструктивного этапа резекции следует из установленной интраоперационно степени ХНДП, поскольку именно данный патологический процесс является основным производящим фактором в развитии несостоятельности культи ДПК.

Универсальным методом внутреннего дренирования ДПК resp. Таким образом, резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации Ру должна быть признана операцией выбора в случаях: наличия трудностей с мобилизацией пилоро-бульбарного сегмента в т. Следует отметить, что основная причина ХНДП — дистальный рубцовый перидуоденит — технически относительно легко устранима мобилизацией дуодено-еюнального изгиба, включая операцию Стронга. Но при этом нужно признать тот факт, что, если в случаях компенсированного ХНДП данная операция является адекватной для коррекции дуоденостаза, то в случаях декомпенсации ХНДП, когда превалируют уже функциональные следствия органических изменений в дистальной части ДПК, необходимо проведение реконструктивного этапа резекции желудка, направленного на обеспечение внутреннего дренирования ДПК.

Поэтому стадии компенсации и субкомпенсации ХНДП делают возможным проведение резекции желудка по методу Бильрот-I, наличие же явлений декомпенсации ХНДП делает данный метод неприемлемым. В этой связи резекция желудка по Бильрот-I c мобилизацией дуодено-еюнального перехода при наличии ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации является адекватным в плане отдаленных результатов вмешательством, что подтверждается отсутствием в раннем и отдаленном послеоперационных периодах рецидивов язвообразования, рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома.

Для оптимизации результатов оперативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, нами был разработан и апробирован в клинике алгоритм выбора метода неотложного оперативного вмешательства с приоритетом наименее сложных, патогенетически наиболее обоснованных резекционных операций при отсутствии объективных данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны до начала операции.

В основе алгоритма находится верифицированная до операции локализация язвы, интраоперационно выявляемые изменения пилоро-бульбарного сегмента и хронические нарушения дуоденальной проходимости. При медиогастральных язвах и множественных язвах желудка I и V тип по Johnson показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I.

При пептических язвах гастро-энтероанастомоза показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру. При дуоденальных язвах, препилорических язвах желудка и сочетанных гастродуоденальных язвах II и III тип по Johnson проводится оценка состояния пилоро-дуоденального сегмента и сложности его мобилизации. Аналогичный метод резекции показан при выявленных декомпенсированных хронических нарушениях дуоденальной проходимости.

Однако показания для применения данной методики достаточно ограничены: синдром острой массивной кровопотери на фоне продолжающегося профузного кровотечения или распространенный перитонит при невозможности ушивания язвы. Особенности дистальной резекции желудка при подозрении на злокачественный характер желудочной язвы. Сложным и весьма дискутабельным вопросом является выбор объема операции при мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей или перфоративной язвы желудка.

Очевидно, что получение морфологического подтверждения злокачественности желудочной язвы в неотложной ситуации не всегда невозможно. Однако, эндоскопические признаки обширность — более 2,5 см в диаметре — и глубина изъязвления, локализация ближе к большой кривизне, неровные бугристые приподнятые и ригидные края язвы, инфильтрация стенки желудка и отсутствие перистальтики в периульцерозной зоне , а также данные интраоперационной ревизии инвазия серозного покрова в области язвы, инвазия в окружающие анатомические структуры, каменистая плотность самого язвенного кратера и ригидность желудочной стенки в периульцерозной зоне, увеличение регионарных лимфоузлов позволяют хирургу с высокой вероятностью предположить наличие онкопроцесса.

Ключевыми вопросами в определении принципиальной возможности проведения онкологически радикальных вмешательств при подозрении на малигнизацию кровоточащих или перфоративных язв желудка являются: 1 возможность расширенной операции при кровотечении или перитоните, 2 необходимый и достаточный объем резекции и регионарной лимфаденэктомии.

Обсуждая вопрос о тяжести состояния пациентов с кровоточащей язвой язвой-раком-? Очевидно, что в данной ситуации вопросы лечебной тактики и главный из них — определение оптимальных сроков вмешательства — имеют первостепенное значение. Как указывалось выше, именно дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК на основании прогнозирования рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного предполагает проведение операции в оптимальные сроки в безрецидивный период и при адекватно корригированных нарушениях гомеостаза, что и определяет возможность выполнения резекционных вмешательств в данной ситуации.

При перфорации подозрительных на злокачественные язв желудка, факторами, исключающими возможность проведения онкологически радикальной операции, являются: признаки СПОН, гнойный характер перитонита, МИП выше 20, IV — V степень операционно-анестезиологического риска. При отсутствии указанных факторов и среднетяжелом состоянии пациента имеющиеся при фибринозном перитоните в любом случае интоксикация и волемические нарушения подвергаются коррекции в ходе кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, что делает возможным проведение расширенных резекционных вмешательств при предполагаемом злокачественном характере перфоративной язвы.

Тем не менее, окончательное решение о возможности расширения объема операции при ПГДЯ принимается на основании интраоперационной оценки характера и распространенности перитонита.

В противоположность распространенной во второй половине XX столетия точке зрения о необходимости тотальной гастрэктомиии при любой распространенности злокачественного процесса в желудке, в настоящее время имеются объективные доказательства того, что радикальность в большей степени зависит не от объема резекции, а от качества выполненной лимфаденэктомии.

Учитывая, что злокачественный характер кровоточащих или перфоративных язв в большинстве случаев проявляется либо локусами малигнизации в каллезной язве, либо изъязвленной опухолью с приподнятыми краями II тип по Borrmann , опухолевая инфильтрация желудочной стенки распространяется на незначительное расстояние.

Из этого следует возможность проведения при данном типе опухоли резекции с верхней границей, проходящей не более чем на 5 см проксимальнее пальпаторно определяемой границы опухоли. На практике это означает, что объем субтотальной резекции будет являться достаточным при локализации малигнозированной язвы или изъязвленной опухоли в антральном отделе, в нижней и, частично, средней трети тела желудка. При расположении подозрительной на злокачественную язвы в верхней трети тела и выше радикальным объемом операции будет являться гастрэктомия возможность ее проведения в экстренной ситуации составляет предмет отдельной дискуссии и в данной работе не обсуждается.

При наличии выраженного инфильтративного компонента в периульцерозной зоне инфильтративно-язвенная форма рака, III тип по Borrmann , когда проксимальная граница резекции должна проходить не менее, чем на 10 см проксимальнее верхнего края опухоли, субтотальное удаление желудка возможно только при локализации процесса ниже угла желудка, то есть в антральном отделе.

Таким образом, преимущественная локализация кровоточащих и перфоративных язв в антральном отделе и нижней трети тела желудка определяют возможность, при подозрении на злокачественный характер язвы, проведения адекватного с точки зрения радикальности R0 оперативного вмешательства — субтотальной резекции желудка. В противоположность широко распространенному мнению о невозможности завершения выполненной по онкологическим показаниям субтотальной резекции гастро-дуоденоанастомозом и необходимости реконструкции только по Бильрот-II А.

Черноусов , Yokota T. Несмотря на то, что онкологами постулируется облигатная необходимость выполнения лимфаденэктомии желательно в максимально возможном объеме, предусматривающим лимфодиссекцию D3, возможность расширения неотложной операции диссекцией периваскулярных клетчаточных пространств, включая аорто-кавальный промежуток, должна рассматриваться с позиций здравого смысла.

Сама продолжительность лимфодиссекции D3, сравнимая по времени с основным этапом операции, длительность послеоперационной лимфорреи, потенциальный риск возникновения острого панкреатита, абсцессов при недренируемых скоплениях лимфы являются весьма существенными факторами, ограничивающими применение расширенной лимфаденэктомии в неотложной хирургии.

Тем не менее, лимфаденэктомия в объеме не менее D2, по мнению большинства исследователей, является в настоящее время обязательным условием радикального вмешательства при раке желудка любой локализации.

При этом наилучшие результаты в плане 5-летней выживаемости после лимфаденэктомии D2 характерны для групп пациентов со II и IIIа стадиями рака желудка. Черноусов, ; М. Давыдов, ; В. Чиссов, ; Sasako M. Из 41 субтотальной дистальной резекции желудка, когда подозревался злокачественный характер язвы, лимфаденэктомия D1 была произведена в 18 случаях, лимфаденэктомия D2 — в 15 случаях.

Следовательно, отказ от проведения онкологически радикального вмешательства был обусловлен исключительно субъективными факторами. Таким образом, при мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей или перфоративной язвы желудка и адекватном для проведения резекционного вмешательства состоянии пациента необходимо и возможно проведение радикальной операции в объеме субтотальной дистальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

В заключение считаем целесообразным еще раз подчеркнуть ряд моментов, имеющих на наш взгляд принципиальное значение при выборе метода оперативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением или и перфорацией. Кровотечение из гастродуоденальных язв и их перфорацию, являющееся осложнением язвенной болезни, вне зависимости от продолжительности язвенного анамнеза следует рассматривать как показание к проведению радикального оперативного вмешательства до возникновения повторной геморрагии.

Оперативное лечение кровоточащих симптоматических язв патогенетически необоснованно и должно рассматриваться как вынужденная мера, направленная исключительно на достижение окончательного гемостаза только при неэффективности эндогемостаза и фармакотерапии.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств зависят от возраста пациентов, срочности операции и метода ее выполнения. Следует избегать проведения оперативных вмешательств в экстренном порядке, и, прежде всего, на фоне рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения, а также у больных пожилого и старческого возраста. Следует воздерживаться от использования в клинической практике таких методов оперативных вмешательств как прошивание кровоточащей язвы, в т.

Выбор метода резекции желудка при вмешательствах в экстренном и срочном порядке, должен быть основан на интраоперационной оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия и стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости.

В случаях наличия объективных трудностей при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента в т. При интраоперационно выявленной ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации, при отсутствии трудностей мобилизации пилоро-бульбарного сегмента следует выполнять дистальную резекцию желудка по Бильрот-I c мобилизацией дуодено-еюнального перехода.

В случаях компенсированного ХНДП мобилизация дуодено-еюнального изгиба является адекватной для коррекции дуоденостаза мерой, в случаях декомпенсации ХНДП необходимо проведение реконструктивного этапа резекции желудка по методу Ру, направленного на обеспечение внутреннего дренирования ДПК.

Данный тип вмешательства, являясь мерой профилактики несостоятельности культи ДПК, показан при мобилизации пилоро-бульбарного сегмента III — IV категории сложности.

При отсутствии показаний к проведению реконструкции пищеварительной трубки по Ру и одновременной невозможности ее восстановления по Бильрот-I следует предпочесть вариант реконструкции с наложением поперечного гастро-энтероанастомоза на короткой петле по Витебскому.

Резюмируя вышесказанное, хотим еще раз подчеркнуть, что, несмотря на имеющееся в арсенале современной желудочной хирургии великое множество различных вариантов оперативных вмешательств, именно дистальная резекция желудка по методу Бильрот-I или по методу Бильрот-II в модификациях Ру или Витебского должны являться операциями выбора при показанном и возможном первично-радикальном лечении пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией.

При этом дифференцированный подход к выбору того или иного метода операции служит непременным условием для успешного хирургического лечения таких пациентов. Использование материалов разрешается только при условии указания ссылки на сайт volynka. Лицензия ФС от Выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Без ограничения срока действия. Просим обращаться в техподдержку только по техническим вопросам, в остальных случаях обращайтесь в колл-центр по телефону 8

Ваш IP-адрес заблокирован.

Ни один из наиболее широко применяемых в мире вариантов гастроэнтероанастомоза при операциях по поводу рака желудка не лишен недостатков. Выбор метода резекции желудка при раке не может быть конкурирующим и должен входить в компетенцию хирурга; при этом необходимо обязательно учитывать особенности послеоперационной реабилитации пациентов. Несмотря на снижение заболеваемости в течение последних десятилетий, рак желудка остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей, приводя к гибели около тыс. Подводя итоги напряженной работы онкологов за последние десятилетия, можно утверждать, что результаты химиои лучевой терапии при этом заболевании остаются скромными, а комбинированные и комплексные методы лечения существенно не сказались на выживаемости.

Резекция желудка

Для хирургического лечения язвенной болезни двенадцати перстной кишки широкое распространение получили различные виды ваготомий. Тем не менее, резекция желудка до сих пор остается одним из ведущих методов лечения не только хронической язвы желудка, но и язвы дуоденальной локализации. Одной из тяжелых болезней оперированного желудка является пептическая язва желудочно-кишечного тракта. Если раньше возникновение пептической язвы было связано с техническими погрешностями в наложении гастроэнтероанастамоза, то в настоящее время удельный вес этих операции значительно снизился, а пептические язвы стали встречаться чаще. Среди причин способствующих появлению пептической язвы можно выделить: экономную резекцию желудка, резекцию для выключения без демукотизации слизистой антрального отдела, технически не верно выполняется операция. Появлению язв нередко способствует неполная ваготомия в сочетании гастроэнтероанастамозом, а также болезнь Золингера — Эллесона.

Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв

Абсолютные : злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, сте-ноз привратника. Относительные: длительно незаживающие язвы желудка и перстной кишки особенно у пожилых людей , перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения. При меньшем объеме резекции не достигается ос-новная цель — снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы то-щей кишки. Объем резекции расширяется не только за счет са-мого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5—3 см дистальнее пищевода, у места вхождения в желудок 1-й ветви левой желудочной артерии; на большой кривизне линия прохо-дит к нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-й короткой же-лудочной артерии, идущей к желудочной стенке в составе желудочно-селезеночной связки. Антрумэктомия по ло-маной линии позволяет уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода вос-становления непрерывности ЖКТ все многообразие вариантов резекции желудка может быть представлено 2-мя типами:. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобили-зация желудка по большой кривизне осуществляется путём рассечения же-лудочно-ободочной связки.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка , после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Первая успешная резекция желудка была проведена Теодором Бильротом 29 января года по поводу рака привратника желудка.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Схема резекции желудка по Бильрот II

Комментариев: 3

  1. Евгеша:

    Тамара, я кладу вещи в отдельный пакет (приоткрытый) рядом с мусоркой. Знаю, что вещи “доходят до адресата”.

  2. viktor.aniskov.1941:

    несмотря на то, что современные медики пришли к выводу, что все из советского прошлого вредно и неправильно, проблем со здоровьем и вообще проблем было значительно меньше…….

  3. helents21:

    Что можете сказать положительного про голубую глину и где вы её берёте ?